Χρόνια κυστίτιδα

1. Τι είναι η Χρόνια Κυστίτιδα;

Είναι ένα κλινικό σύνδρομο πού χαρακτηρίζεται από περιόδους με εξάρσεις και υφέσεις και μια σειρά συμπτωμάτων πού μπορεί να εκδηλώνονται μαζί ή και ξεχωριστά και με ένταση πού ποικίλει ανά περίπτωση όπως άλγος ούρησης, συχνουρία, επιτακτική ούρηση και υπερηβικό άλγος. Τα αίτια πρόκλησης μπορεί να είναι μικρόβια, ιοί ή και άλλοι παράγοντες, αλλά στην πλειονότητα συναντούμε λοιμογόνους οργανισμούς, όπως είναι Escherichia Coli (απαντάται σχεδόν στο 85% των περιπτώσεων), Proteus, Chlamydia, Klebsiella, Enterococci, Group B Streptococci καί Pseudomonas Aeruginosa. Πολλά από τα τελευταία συνοδεύουν συνήθως ασθενείς με επιπληγμένες καταστάσεις όπως διαβητικούς, ανοσοκατεσταλμένους, ασθενείς με χρόνια επίσχεση ούρων, ουρολιθιάσεις, καθετηριασμούς, νοσοκομειακές λοιμώξεις κλπ.

Τα μικρόβια συνήθως εισέρχονται με την ανιούσα οδό (δηλ. διά μέσου της ουρήθρας) και αποτελούν κυρίως παρόμοια είδη με αυτά από τις μικροβιακές αποικίες πού ευρίσκονται στο έντερο ή και στο περίνεο. Για να υπάρξει λοίμωξη δεν αρκεί μόνο η παρουσία του μικροβιακού παράγοντα αλλά το ότι για διαφόρους λόγους, τα μικρόβια ξαφνικά εκφράζουν έντονες λοιμογόνες ιδιότητες που τους επιτρέπουν την προσκόλληση και διείσδυση στις περιοχές με εύκολη πρόσβαση στην κύστη όπως είναι η ουρήθρα ή ο κόλπος.

Προστατευτικοί Μηχανισμοί είναι η πολλή καλή ούρηση αλλά και η ύπαρξη των κυτταρικών σειρών κατά μήκος της ουρήθρας που αναχαιτίζουν και αιχμαλωτίζουν τους εισερχόμενους μικροοργανισμούς. Επίσης ο κολπικός βλεννογόνος και η περιοχή του περινέου έχουν σαν αμυντικούς μηχανισμούς μικροοργανισμούς όπως είναι οι γαλακτοβάκκιλοι και το όξινο μικροπεριβάλλον, εμποδίζοντας την εύκολη προσκόλληση των μικροβίων. Εάν υπάρξουν καταστάσεις που θα δημιουργήσουν πρόβλημα σε μια καλή λειτουργία της ούρησης ή αλλάξουν το μικροπεριβάλλον του κόλπου ή της περιοχής του περινέου (όπως χρήση διαφόρων αντιβιοτικών, παραφαρμακευτικών σκευασμάτων ή και άλλων φαρμάκων καθώς και περιπτώσεις κολπικής ατροφίας), η αντίσταση τοπικά μειώνεται και δημιουργούνται οι συνθήκες πού θα ευνοήσουν τις λοιμώξεις.

Εικ. 1 Στην παραπάνω εικόνα φαίνεται ο τρόπος μετανάστευσης των μικροβίων από το έντερο και την περινεϊκή χώρα προς την κολπική κοιλότητα και την ουροδόχο κύστη. Επίσης φαίνεται και η άμεση ανατομική σχέση που έχει η κολπική κοιλότητα με την ουροδόχο κύστη που δικαιολογεί το γεγονός οτι όταν μολύνεται η μία κοιλότητα πολύ εύκολα επεκτείνεται η μόλυνση και στην άλλη.

Προδιαθεσικούς παράγοντες αποτελούν:

Το μήκος της γυναικείας ουρήθρας των 4 εκ. (σε αντίθεση με τους άνδρες πού είναι 15 εκ.).

Τα κολπικά διαφράγματα αντισύλληψης (για τις νεότερες γυναίκες).

Οι συχνές σεξουαλικές επαφές.

Η αλόγιστη και εύκολη χρήση αντιμικροβιακών φαρμάκων που έχουν σαν παρενέργεια την αλλαγή του μικροπεριβάλλοντος στον κόλπο ή στην περιοχή του περινέου.

Διατροφή με υπερκατανάλωση οινοπνευματωδών και ζαχαρούχων τροφών.

Για τις γυναίκες μετά από δύο και πλέον τοκετούς ή στις γυναίκες σε ελαφρά μεγαλύτερη ηλικία ή και μετά την εμμηνόπαυση, τα προβλήματα όπως ακράτεια ούρων, κυστεοκήλες, ατροφικές κολπίτιδες και ουρολοιμώξεις από το ιστορικό, οδηγούν σε αυξημένες πιθανότητες εγκατάστασης μιας τέτοιας πάθησης.

3. Διάγνωση

3.1. Κλινικά συμπτώματα

- Συχνουρία: Πολλές φορές αποτελεί το μοναδικό ή και το κυρίαρχο σύμπτωμα προκειμένου να διαγνωστεί η πάθηση, αλλά τις περισσότερες φορές δεν αναγνωρίζεται από τον ασθενή γιατί αυξάνεται η συχνότητα αργά και σχεδόν «συνηθίζεται». Έτσι, οι 3-4 ουρήσεις που είναι το φυσιολογικό μπορεί να γίνουν πολύ περισσότερες (π.χ. 6-9 φορές ημερησίως) και να νομίζουμε ότι είναι φυσιολογικό. Σίγουρα δεν είναι και θέλει ιδιαίτερη προσοχή.

- Καύσος ούρησης: Είναι ένα σύμπτωμα πού συνήθως παραπέμπει στην έν λογω πάθηση, αλλά πολλές φορές δεν είναι επίμονο αλλά ούτε και μεγάλης έντασης ή άλλως εμφανίζεται περιοδικά και έχουμε την εντύπωση ότι ίσως πέρασε κάποιος μικρός λίθος ή ότι δεν είναι κάτι ανησυχητικό. Σε περιόδους ύφεσης της πάθησης συνήθως δεν υπάρχει. Προσοχή και σε αυτό το ενόχλημα.

- Επιτακτική ούρηση: Μερικές ή και περισσότερες φορές νοιώθουμε πολύ έντονα την ανάγκη για ούρηση, τόσο πού δεν μπορούμε να το αναβάλλουμε, αλλιώς έχουμε την αίσθηση ότι μπορεί και να διαφύγει μια μικρή ποσότητα ούρων προτού προλάβουμε να φτάσουμε στην τουαλέτα. Δεν εμφανίζεται σε όλες τις περιπτώσεις, αλλά θέλει την ανάλογη προσοχή για την αναγνώριση του.

- Επιτακτική ακράτεια: Νοιώθοντας μερικές φορές πολύ έντονα το αίσθημα της ούρησης, δεν προλαβαίνουμε να φθάσουμε στην τουαλέτα και έχουμε απώλεια λίγων σταγόνων ή και λίγο μεγαλύτερης ποσότητος.

- Αιματουρία: Αυτή μπορεί να είναι μικροσκοπική (δηλ. μόνο μετά από γενική εξέταση ούρων ανευρίσκονται ερυθρά αιμοσφαίρια) ή και σε άλλες περιπτώσεις μακροσκοπική, που σημαίνει ότι το χρώμα των ούρων γίνεται από βαθύ σκούρο μέχρι και ανοικτό κόκκινο, συνήθως όταν έχουμε έντονες ή και οξείες υποτροπές λοίμωξης. Είναι ένα σύμπτωμα πού προκαλεί συνήθως έντονο άγχος, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις συνυπάρχει με αρκετά από τα υπόλοιπα συμπτώματα και συνήθως δείχνει και την περιοχή προέλευσης της αλλά και το αίτιο πρόκλησης της.

- Αίσθημα ατελούς κένωσης: Μερικές φορές τελειώνοντας την ούρηση νοιώθουμε ότι σαν κάτι να παραμένει ακόμα μέσα στην κύστη και να μην είμαστε σίγουροι αν αδειάσαμε εντελώς την κύστη μας. Σε μερικές περιπτώσεις νοιώθουμε ότι πρέπει να παραμείνουμε στην τουαλέτα ή να ξαναπάμε πολύ γρήγορα για να αδειάσουμε και το υπόλοιπο ποσό ούρων, που έχουμε την αίσθηση ότι έμεινε στην κύστη.

- Υπερηβικό άλγος: Έχουμε την αίσθηση πίεσης ή και σφιξίματος ή ακόμα και πόνου χαμηλά στην κοιλιακή χώρα, που συνήθως υπάρχει πιο έντονο όταν αισθανόμαστε ότι έχουμε και αρκετά ούρα. Η αίσθηση υποχωρεί για λίγο ενδεχομένως μετά την ούρηση και έπειτα από λίγη ώρα εμφανίζεται και πάλι, αυξανόμενη σε ένταση με την πάροδο του χρόνου μέχρι να μας αναγκάσει να ξαναπάμε για ούρηση.

- Αίσθημα Οσφυϊκού βάρους ή και άλγους: Αυτός ο πόνος μέτριας έντασης περίπου εκεί κοντά στην περιοχή που πιστεύουμε ότι είναι οι νεφροί, συνοδεύει σε αρκετές περιπτώσεις καταστάσεις χρόνιας κυστίτιδας αλλά συνήθως μπερδεύεται με πόνο δήθεν από την μέση (δηλ. πιθανά νομίζουμε ότι το πρόβλημα είναι στην σπονδυλική στήλη) ή νομίζουμε ότι μπορεί να είναι και κάτι στους νεφρούς (δηλ. ενδεχομένως λίθοι κλπ.). Προσοχή και σε αυτό το σύμπτωμα γιατί μπερδεύεται σε αρκετές περιπτώσεις με άλλες παθήσεις και δεν είναι λίγες οι φορές πού χρήζει διαφορικής διάγνωσης.

- Άτυπα Γαστρεντερικά ενοχλήματα: Αίσθηση μετεωρισμού (φούσκωμα) στην κοιλιακή χώρα ή δυσκοιλιότητα χωρίς να ανευρίσκεται σαφής αιτιολογία στον γαστρεντερικό έλεγχο (π.χ. κολονοσκόπηση) και πολλές φορές τίθεται η διάγνωση του ευερέθιστου έντερου.

3.2. Εργαστηριακές εξετάσεις

- Τεστ με αντιδραστήριες ταινίες ουροανάλυσης: Σε μερικές μόνο περιπτώσεις ποιοτικές αναλύσεις με την χρήση των απλών ταινιών 10 παραμέτρων ουροανάλυσης σε πρόσφατα ούρα μπορεί να δείξουν σημάδια αίματος και φλεγμονής.

- Γενική ούρων: Δεν έχει συνήθως στις χρόνιες φλεγμονές μεγάλη αξία, αλλά μπορεί να εξαχθούν μερικές φορές χρήσιμα συμπεράσματα από συνυπάρχουσες ασθένειες ή και κάποιες επιπλοκές.

- Καλλιέργεια ούρων: Σε αρκετές περιπτώσεις, ίσως όχι λιγότερες από 40%, μπορεί να αναδείξει τον μικροβιακό παράγοντα και αυτό βέβαια λαμβάνεται υπόψη στην όλη αντιμετώπιση του ασθενούς.

- Καλλιέργεια κολπικού υγρού: Συνήθως ο κόλπος αποτελεί εύκολο περιβάλλον για αποικισμό μικροβίων που πολύ εύκολα μπορούν να εισέλθουν στην ουροδόχο κύστη. Μια ανεύρεση μικροβίων στον κόλπο συχνά οδηγεί και στον καθορισμού του αιτιολογικού παράγοντα της κυστίτιδας.

- Υπερηχογραφικός έλεγχος: Για αυτούς που γνωρίζουν τί ακριβώς πρέπει να αξιολογήσουν από το ουρογεννητικό σύστημα, αποτελεί ένα πολύτιμο εργαλείο γιατί μας δείχνει πολλά στοιχεία που συνοδεύουν ή και αποτελούν παρενέργειες της χρόνιας αυτής πάθησης. Μέσω αυτής της εξέτασης αξιολογείται η λειτουργική αποθηκευτική ικανότητα της ουροδόχου κύστεως, η ύπαρξη πιθανών ενδοτοιχωματικών αλλοιώσεων (π.χ. όγκων) και η ύπαρξη πιθανών λιθιάσεων.

- Ακτινολογικός έλεγχος: Απαραίτητος σε κάποιες περιπτώσεις όπου χρήζει διαφορικής διάγνωσης το πρόβλημα με την χρήση κυρίως της Ενδοφλέβιου πυελογραφίας με κυστεογραφία ή ακόμα και Αξονικής τομογραφίας για εξωκυστική αξιολογηση προβλήματος που μπορεί να συνυπάρχει.

Εικόνες 2 και 3. Ενδοφλέβια πυελογραφία με κυστεογραφία σε πλάγια και όρθια λήψη, δεικνύουσα έλλειμμα γεμίσματος του σκιαγραφικού στην βάση της και παραμόρφωση του σχήματος της κύστης, με εμφάνιση τύπου «αχλαδιού», που αποδείχθηκε να είναι αδενική κυστίτις με συνοδό λιπωμάτωση της πυέλου.

- Ουρομετρικός έλεγχος: Σε αρκετές περιπτώσεις δεικνύει προβλήματα που αποτελούν αιτία ή επιπλοκές της πάθησης και σίγουρα είναι μια εξέταση αρκετά χρήσιμη.

- Κυστεοσκοπικός έλεγχος: Αποτελεί την κύρια εξέταση σε αυτές τις παθήσεις αφού έρχεσαι οπτικά, άμεσα σε επαφή με το πρόβλημα και μπορείς να διαγνώσεις το είδος της πάθησης, την περιοχή πού καταλαμβάνει η φλεγμονή, την χρονιότητα του προβλήματος και να αξιολογήσεις το είδος της θεραπείας που θα εφαρμόσεις και για πόσο καιρό, στοιχεία που ενδιαφέρουν άμεσα και τον ασθενή.

Είσοδος κυστεοσκοπίου στην ουροδόχο κύστη

Η κυστεοσκόπηση, είναι μία ανώδυνη εξέταση που γίνεται με την χρήση τοπικού αναισθητικού (γέλης) που εφαρμόζεται στην ουρήθρα . Μετά εισάγεται το κυστεοσκόπιο το οποίο αποτελείται από έναν λεπτό μεταλλικό σωλήνα, μέσα από τον οποίον περνάει ο μεγενθυτικός φακός, έτσι ώστε η οπτική εικόνα που λαμβάνεται να είναι καθαρή και λεπτομερής.

Η εμπειρία του ουρολόγου αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την σωστή αξιολόγηση της εικόνας που θα παρουσιάζει η φλεγμονή. Οι βλάβες μπορεί να είναι είτε περιορισμένες ή να καλύπτουν σχεδόν όλο το κυστικό τοίχωμα και σε μερικές περιπτώσεις να χρήζουν διαφορικής διάγνωσης, αφού μπορεί να υποκρύπτονται και κακοήθεις αλλοιώσεις. Σε περίπτωση που αναδεικνύονται προβλήματα διαφορικής διάγνωσης, στον ίδιο χρόνο πραγματοποιούνται και λήψεις ιστού από τις ύποπτες περιοχές, προκειμένου ιστολογικά να τεθεί η διάγνωση.

Παραθέτω μερικές μορφές χρόνιας κυστίτιδας σύμφωνα με την κυστεοσκοπική τους εμφάνιση όπως είναι :

Εικόνες 5, 6, 7, 8, 9 και 10. Διάφορες μορφές χρόνιας κυστίτιδας με ανάλογη κυστεοσκοπική εμφάνιση, όπως μεμβρανώδης κυστίτις- τριγωνίτις, κυστική κυστίτις, αδενική κυστίτις, ερυθηματώδεις κρυσταλλικές ασβεστοποιήσεις, οζώδης κυστίτις, ερυθηματώδης κυστίτις.

4. Θεραπευτική Αντιμετώπιση

- Φαρμακευτική Αγωγή: Συνήθως είναι απαραίτητη η χρήση περισσότερων από ένα φάρμακο σαν αντιμικροβιακή αγωγή και σε αρκετές περιπτώσεις χρησιμοποιούνται δύο ή και τρία ακόμα είδη αντιβιοτικών. Το διάστημα αγωγής είναι ανάλογο της κυστικής βλάβης και μπορεί να διαρκέσει από 1 ως και 3 μήνες, χωρίς να αποκλείεται περεταίρω θεραπεία (μέχρι και 9 μήνες). Εκτός από την αντιμικροβιακή αγωγή μπορεί να χρησιμοποιηθούν και άλλα φάρμακα που να έχουν σχέση με την μείωση κάποιων έντονων ενοχλημάτων όπως είναι η συχνή και επιτακτική ούρηση ή και με την θεραπεία κάποιων επιπλοκών όπως το στένωμα της ουρήθρας.

- : Στις περισσότερες περιπτώσεις αποτελεί αναγκαιότητα αφού οι κυστικές βλάβες είναι χρόνιες και ιδιαίτερα ανθεκτικές στην αγωγή με φάρμακα από το στόμα. Έτσι η χρησιμοποίηση ειδικών φαρμακευτικών ουσιών σε μίγματα με τις κατάλληλες συγκεντρώσεις, αποδεδειγμένα εμφανίζουν πολλή καλή θεραπευτική δράση και βελτιώνουν σημαντικά ή και θεραπεύουν σε πολλές περιπτώσεις ακόμα και τις πιο δύσκολες και ανθεκτικές καταστάσεις με τα επίμονα και άκρως ενοχλητικά για την καθημερινή ζωή συμπτώματα.

Εικόνα 11 και 12. Εικόνα χρόνιας μεμβρανώδους κυστίτιδας σε αποδρομή μετά από σειρά ενδοκυστικών εγχύσεων.

Η ενδοκυστική θεραπεία αποτελεί εύκολη και ανώδυνη μέθοδο και επιτυγχάνεται με την είσοδο μικρού εύρους καθετήρα μιας χρήσεως εντός της ουροδόχου κύστης, διά μέσου του οποίου γίνεται η έγχυση του φαρμακευτικού μίγματος. Τα φάρμακα πρέπει να παραμένουν εντός της κύστης για διάστημα περίπου δύο (2) ωρών και μετά να αποβάλλονται φυσιολογικά με την ούρηση. Τα αποτελέσματα της ενδοκυστικής θεραπείας κρίνονται απόλυτα θετικά σε ποσοστό άνω του 92% στο σύνολο των ασθενών.

- Ενδοκολπική Θεραπεία: Στις περιπτώσεις που συνυπάρχει μικροβιακή λοίμωξη του κόλπου και δεν υποχωρεί με τη συνήθη αντιμικροβιακή αγωγή από το στόμα, εφαρμόζονται ενδοκολπικές επαλείψεις. Αυτές γίνονται με μίγματα κατάλληλων αντιμικροβιακών ουσιών με στόχο να επιτευχθούν αυξημένες συγκεντρώσεις των φαρμάκων στην περιοχή του κόλπου και της μήτρας, ιδίως στις περιπτώσεις που τα μικρόβια έχουν εισχωρήσει και εκεί.

- Διαστολές Ουρήθρας: Γίνονται στις περιπτώσεις που συνυπάρχει στένωμα ουρήθρας ως παρενέργεια ή επιπλοκή της χρόνιας φλεγμονής της κύστης. Το στένωμα, μετά τον σχηματισμό του, δυσκολεύει πολύ την αντιμετώπιση της πάθησης , εάν δεν αναγνωρισθεί και αντιμετωπισθεί έγκαιρα. Οι διαστολές ουρήθρας αποτελούν μια συντηρητική χειρουργική παρέμβαση με την χρήση τοπικής αναισθησίας και είναι πολύ καλά ανεκτές από τους ασθενείς.

- Διουρηθρικός Ηλεκτροκαυτηριασμός: Σε μερικές πολύ δύσκολες περιπτώσεις, με ιστορικό πολλών χρόνων και με βλάβες εξαιρετικά ανθεκτικές στην προαναφερόμενη αντιμετώπιση, προστρέχουμε στον καυτηριασμό των βλαβών, ταυτόχρονα με την αντιμικροβιακή αγωγή. Αυτό επιτυγχάνεται χρησιμοποιώντας εκτός από τον Ηλεκτροτόμο και το neodymium (Nd):YAG laser πλαγίας εκπομπής, με ενθαρρυντικά αποτελέσματα σε ποσοστό πού αγγίζει το 76% του συνόλου των ασθενών, μετά παρέλευση ενός τριμήνου περίπου από την επέμβαση.

- Ανοσοπροφύλαξη: Με την χρήση αντιμικροβιακών εμβολίων, υπήρξε ένας μικρός αριθμός ασθενών με μέτρια βελτίωση σε 2 κυρίως σημεία. Συγκεκριμένα υπήρξε ελαφρά μείωση της έντασης των ενοχλημάτων καθώς και αύξηση του μεσοδιαστήματος των φάσεων ύφεσης της ασθένειας. Ωστόσο, η ικανοποίηση των ασθενών φάνηκε να είναι πολύ χαμηλή αφού τα συμπτώματα σε ένα σημαντικά ενοχλητικό βαθμό παραμένουν, ακόμα και μετά από την συνεχή λήψη του φαρμακευτικού σκευάσματος για πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα. Έτσι μπορεί να χρησιμοποιείται ή να προτείνεται από κάποιους γυναικολόγους ή ουρολόγους, αλλά τα αποτελέσματα δεν φαίνεται να δικαιώνουν την χρήση τους.

- Χημειοπροφύλαξη: Η λήψη αντιμικροβιακών φαρμάκων σε μικρές δόσεις για πολύ μεγάλα χρονικά διαστήματα, προκειμένου να διατηρήσουμε μια κατάσταση ύφεσης ή και με χαμηλής έντασης συμπτώματα (με στόχο να εμποδίσουμε την συχνή εμφάνιση περιόδων έξαρσης της πάθησης) δεν φαίνεται να αποφέρει τα προσδοκώμενα αποτελέσματα. Στο πλείστο των περιπτώσεων, ιδίως σε ασθενείς με αρκετά μεγάλο ιστορικό (τουλάχιστον άνω των 2-3 χρόνων), από την εμφάνιση της λοίμωξης δεν επιφέρει κανένα πρακτικό αποτέλεσμα.

5. Συμπερασματικά

Η πάθηση αυτή παρουσιάζεται ως ιδιαιτέρως ενοχλητική στην καθημερινή μας ζωή και αρκετά έως εξαιρετικά δύσκολη στην αντιμετώπιση της. Θα έλεγα όμως ότι η προσεκτική αξιολόγηση της με τον αναγκαίο κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο και με οδηγό την μεγάλη εμπειρία του ειδικού ουρολόγου σε ένα σημαντικό αριθμό παρόμοιων καταστάσεων, την κάνει να είναι σε ένα μεγάλο βαθμό αντιμετωπίσιμη έως και θεραπεύσιμη, με ποσοστά ίασης άνω του 89%. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η γνώση κάποιων λεπτομερειών εκ μέρους του ατόμου, με την πρωτοβουλία και την ευθύνη του Ιατρού, αφού ή ριζική θεραπεία της πάθησης θα απαιτήσει και μερικές φορές θα δοκιμάσει την υπομονή του ασθενούς διότι μπορεί να διαρκέσει (ιδιαίτερα σε μερικές δύσκολες περιπτώσεις) πολύ περισσότερο διάστημα από αυτό που έχει υπολογισθεί από την αρχή. Βέβαια η παραμονή στην θεραπεία εκ μέρους του ασθενούς θα πρέπει απαραίτητα να συνδυάζεται με την ανακούφιση των ενοχλημάτων του σε σημαντικό βαθμό και την προοδευτική καλυτέρευση των αντικειμενικών ευρημάτων της ασθένειας.

Παύλος Α, Γεωργιάδης

ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΟΥΡΟΛΟΓΟΣ ΑΝΔΡΟΛΟΓΟΣ

Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών