Σύνδρομο υπακρωμιακής προστριβής – τενοντίτιδα στροφικού πετάλου

      

Εικόνα 1. Ανατομία ωμικής ζώνης με τους στροφείς του ώμου

Η βλάβη ή ο ερεθισμός του στροφικού πετάλου (rotator cuff) αποτελεί μία συχνή αιτία πόνου στην περιοχή της ωμικής ζώνης. Τα αίτια του πόνου μπορεί να είναι: 

Τενοντίτιδα (συχνότερα του υπερακανθίου): οι τένοντες του στροφικού πετάλου παρουσιάζουν μία χρόνια φλεγμονή ή ρήξη

Ορογονοθυλακίτιδα (bursitis): ο ορογόνος θύλακος μπορεί να φλεγμαίνει και να είναι οιδηματώδης με παρουσία αυξημένης ποσότητας υγρού που προκαλεί πόνο

Υπακρωμιακή προστριβή: ιδιαίτερα κατά την ανύψωση του άνω άκρου πάνω από το επίπεδο του ώμου, το διάστημα μεταξύ ακρωμίου και στροφικού πετάλου στενεύει ακόμα περισσότερο, με αποτέλεσμα ο τένοντας να τρίβεται στο ακρώμιο και να προκαλείται χρόνιος ερεθισμός και πόνος

Ανατομία

Η ωμική ζώνη αποτελείται από τρία οστά: το βραχιόνιο, την ωμοπλάτη και την κλείδα. Η άρθρωση του ώμου (γληνοβραχιόνιος) σχηματίζεται από την κεφαλή του βραχιονίου και την ωμογλήνη που αποτελεί τμήμα της ωμοπλάτης (εικόνα 1).

Το στροφικό πέταλο αποτελείται από μία ομάδα μυών οι οποίοι ξεκινούν από την ωμοπλάτη και καταλήγουν στο βραχιόνιο οστό ενώ ταυτόχρονα περιβάλλουν την κεφαλή του βραχιονίου. Από λειτουργικής απόψεως οι μύες αυτοί σταθεροποιούν την άρθρωση του ώμου και συμμετέχουν στην ανύψωση και τις στροφικές κινήσεις (έξω-έσω στροφή) του βραχιονίου και κατ’ επέκταση όλου του άνω άκρου. Οι μύες που αποτελούν το στροφικό πέταλο είναι τέσσερις:

• Υπερακάνθιος
• Υπακάνθιος
• Ελάσσων στρογγύλος
• Υποπλάτιος

Υπάρχει επίσης ένας ορογόνος θύλακος μεταξύ στροφικού πετάλου και ακρωμίου ο οποίος επιτρέπει στους τένοντες των στροφέων να ολισθαίνουν ελεύθερα κατά τη διάρκεια των κινήσεων του άνω άκρου. Σε περίπτωση τραυματισμού ή βλάβης των τενόντων, αυτός ο θύλακος μπορεί να ερεθιστεί και να προκληθεί σημαντικού βαθμού πόνος.

Αιτιολογία

Ο πόνος που προέρχεται από ερεθισμό/προστριβή του στροφικού πετάλου είναι αρκετά συχνός τόσο σε νέους αθλητές όσο και σε μεσήλικες. Συνηθέστερα εμφανίζεται σε αθλητές οι οποίοι χρησιμοποιούν το άνω άκρο σε έντονες δραστηριότητες πάνω από το επίπεδο του ώμου (overhead athletes), όπως στην κολύμβηση, τένις, άρση βαρών, ρίψεις. Επίσης, στη μέση ηλικία αποτελεί ουσιαστικά το αποτέλεσμα χρόνιας καταπόνησης του άνω άκρου και είναι συχνός σε χειρώνακτες, ελαιοχρωματιστές, οικοδόμους, αγρότες κλπ.

Ο πόνος μπορεί να εμφανίζεται είτε ως αποτέλεσμα κάποιου τραυματισμού είτε προοδευτικά χωρίς κάποια προφανή αιτία.

Συμπτώματα

Η υπακρωμιακή προστριβή ή τενοντίτιδα του στροφικού πετάλου εμφανίζεται με πόνο που μπορεί να συνοδεύεται από τοπικό οίδημα και ευαισθησία στην πρόσθια-έξω επιφάνεια του ώμου. Τα συμπτώματα μπορεί να επιδεινώνονται τόσο κατά την ανύψωση του άνω άκρου όσο και όταν ο ασθενής κατεβάζει το πάσχον μέλος.

Αρχικά τα συμπτώματα μπορεί να είναι ήπια με αποτέλεσμα οι ασθενείς να μην ακολουθούν κάποια θεραπεία στην πρώιμη φάση. Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να είναι: 

• Μετρίου βαθμού πόνος τόσο κατά την εκτέλεση διαφόρων δραστηριοτήτων όσο και στην ηρεμία
• Αντανάκλαση του πόνου από την πρόσθια επιφάνεια του ώμου στην έξω επιφάνεια του βραχίονα
• Αιφνίδια έναρξη ή επιδείνωση του πόνου κατά την απότομη άρση βάρους ή κατά την απότομη κίνηση που κάνει ο ασθενής για να φτάσει ένα αντικείμενο που είναι ψηλά (π.χ. σε ένα ράφι)
• Οι αθλητές μπορεί να εμφανίζουν συμπτώματα κατά τη διάρκεια ρίψεων

Καθώς η βλάβη προχωράει, τα συμπτώματα αυξάνονται σε ένταση και συχνότητα:

• Πόνος κατά τη διάρκεια της νύκτας που μπορεί να ξυπνάει τον ασθενή
• Απώλεια μέρους της μυικής ισχύος και του εύρους κίνησης 
• Δυσκολία κατά την εκτέλεση δραστηριοτήτων που απαιτούν τοποθέτηση του άνω άκρου πίσω από την πλάτη

Σε αιφνίδια επιδείνωση του πόνου η περιοχή του ώμου είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη ακόμα και στην απλή ψηλάφηση ενώ όλες οι κινήσεις μπορεί να είναι πολύ περιορισμένες και επώδυνες.

Κλινική εξέταση

Μετά τη λήψη λεπτομερούς ιστορικού σχετικά με την έναρξη και τη φύση των συμπτωμάτων, ακολουθεί η κλινική εξέταση από το γιατρό, ο οποίος ελέγχει την περιοχή όπου υπάρχει ευαισθησία, το εύρος κίνησης της άρθρωσης του ώμου καθώς και την ισχύ των μυών της ωμικής ζώνης. Στο σημείο αυτό τονίζεται ότι θα πρέπει πάντοτε να ελέγχεται και η περιοχή του αυχένα διότι αρκετά συχνά ο πόνος από τον αυχένα αντανακλά στην περιοχή του ώμου.

Απεικονιστικές εξετάσεις

Παρακλινικές εξετάσεις που μπορούν να βοηθήσουν στην επιβεβαίωση της διάγνωσης είναι: 

Απλές ακτινογραφίες. Επειδή οι ακτινογραφίες δεν απεικονίζουν τα μαλακά μόρια, συνήθως είναι φυσιολογικές ή μπορεί να εμφανίζουν μικρά ευρήματα, όπως π.χ. οστεόφυτα στην πρόσθια-έξω γωνία του ακρωμίου, τα οποία είναι αποτέλεσμα της χρόνιας προστριβής του στροφικού πετάλου στο ακρώμιο.

Μαγνητική τομογραφία (MRI) και υπερηχογράφημα (ultrasound). Οι εξετάσεις αυτές απεικονίζουν με μεγάλη λεπτομέρεια τους τένοντες του στροφικού πετάλου και μπορούν να δείξουν την παρουσία υγρού ή φλεγμονής στον υπακρωμιακό ορογόνο θύλακο.

Θεραπεία 

Ο στόχος της θεραπείας είναι η εξάλειψη του πόνου και η λειτουργική αποκατάσταση του ασθενούς. Στο σχεδιασμό της θεραπείας πρέπει να λαμβάνονται υπόψη η ηλικία του ασθενούς, το επίπεδο δραστηριότητας και η γενική του κατάσταση.

Συντηρητική αντιμετώπιση

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αρχική αντιμετώπιση είναι συντηρητική και μπορεί να διαρκέσει από αρκετές εβδομάδες έως λίγους μήνες μέχρι να βελτιωθούν τα συμπτώματα και να επανέλθουν οι ασθενείς σε πλήρεις δραστηριότητες.

Ανάπαυση: ο γιατρός μπορεί να συστήσει τροποποίηση των καθημερινών δραστηριοτήτων του ασθενούς, όπως π.χ. αποφυγή κινήσεων και άρσης βάρους πάνω από το επίπεδο του ώμου. 

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη: μπορούν να ελαττώσουν σημαντικά τον πόνο και να περιορίσουν το οίδημα και τη φλεγμονή.

Φυσιοθεραπείες: ο φυσιοθεραπευτής αρχικά στοχεύει στην αποκατάσταση του φυσιολογικού εύρους κίνησης της άρθρωσης του ώμου με την εφαρμογή διατατικών ασκήσεων. Δυσκολία του ασθενούς να φτάσει το χέρι ψηλά στην πλάτη συνήθως οφείλεται σε ρίκνωση του οπισθίου θυλάκου και πολλές φορές συνοδεύεται από πόνο.

Μετά τη βελτίωση του εύρους κίνησης και του πόνου, ο ασθενής μπορεί να προχωρήσει σε ένα πρόγραμμα μυικής ενδυνάμωσης των στροφέων.

Εγχύσεις κορτιζόνης: σε περιπτώσεις που τα συμπτώματα της υπακρωμιακής προστριβής/τενοντίτιδας υπερακανθίου δεν υποχωρούν με την ανάπαυση, τη χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων ή το πρόγραμμα φυσιοθεραπείας, μπορεί να γίνει έγχυση κορτιζόνης και τοπικού αναισθητικού στον υπακρωμιακό χώρο με πολύ καλά αποτελέσματα. Τα σκευάσματα κορτιζόνης έχουν αντιφλεγμονώδη δράση και επειδή δρουν τοπικά, δεν εμφανίζουν τις ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατηρούνται σε περιπτώσεις συστηματικής χορήγησης κορτιζόνης.

Χειρουργική θεραπεία

Εικόνα 2: Αρθροσκόπηση ώμου

Σε αποτυχία της συντηρητικής αγωγής έχει ένδειξη η χειρουργική αντιμετώπιση του προβλήματος. Ο στόχος του χειρουργείου είναι να δημιουργηθεί περισσότερος χώρος υπακρωμιακά ώστε να ολισθαίνουν οι τένοντες του στροφικού πετάλου χωρίς να προκαλείται προστριβή στο ακρώμιο. Αυτό επιτυγχάνεται με αρθροσκοπικές (ελάχιστα επεμβατικές) μεθόδους (εικ. 2), όπου ο χειρουργός αφαιρεί τον υπακρωμιακό ορογόνο θύλακο που φλεγμαίνει (subacromial bursa) και στη συνέχεια αφαιρεί επίσης λίγα χιλιοστά οστού από την κάτω επιφάνεια του προσθίου τμήματος του ακρωμίου (ακρωμιοπλαστική). Τα πλεονεκτήματα της αρθροσκοπικής τεχνικής σε σχέση με τις ανοικτές μεθόδους είναι η μικρότερη νοσηρότητα, η μικρότερη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο, λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος, ένα σαφώς καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα (τομές 5-6 mm) και η ταχύτερη επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες. Σημειώνεται επίσης ότι κατά τη διάρκεια της αρθροσκόπησης είναι δυνατή η διαπίστωση και αντιμετώπιση τυχόν συνοδών βλαβών τόσο στη γληνοβραχιόνια άρθρωση όσο και στον υπακρωμιακό χώρο, όπως π.χ. η συρραφή ρήξεων τενόντων του στροφικού πετάλου του ώμου.

Εικόνα 3: Αρθροσκοπική ακρωμιοπλαστική

Μετεγχειρητική αποκατάσταση

Μετά το χειρουργείο το άνω άκρο τοποθετείται σε έναν απλό φάκελο ανάρτησης για 2-3 εβδομάδες ενώ η παθητική κινητοποίηση του ώμου αρχίζει άμεσα από το πρώτο 24ώρο. Στη συνέχεια, συνήθως από την 3η εβδομάδα, προστίθενται και ενεργητικές ασκήσεις ενώ από την 6η εβδομάδα προχωρούμε σε μυική ενδυνάμωση. Κατά μέσο όρο τα συμπτώματα υποχωρούν πλήρως σε 2 με 3 μήνες μετά το χειρουργείο. 

ΔΡ. ΗΛΙΑΣ ΓΑΛΑΝΟΠΟΥΛΟΣ

ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ 

Επανορθωτική Χειρουργική Γόνατος - Ώμου – Αγκώνα, Αθλητικές κακώσεις

Επιμελητής Ορθοπαιδικής Κλινικής, 417 Ν.Ι.Μ.Τ.Σ.

Επιστημονικός Συνεργάτης Ιδιωτικών Κλινικών: Mediterraneo Hospital, Ιασώ General, Ιατρικό Περιστερίου