Οι οξείες αλλεργικές αντιδράσεις αποτελούν τμήμα της καθημερινής ιατρικής πρακτικής. Η αναγνώριση και η έγκαιρη αντιμετώπισή τους πρέπει να αποτελεί πρωταρχικό μέλημα όλων των κλινικών γιατρών, ιδιαίτερα αυτών που ασκούν την ιατρική μακρυά από κεντρικές νοσηλευτικές μονάδες . Οι συστηματικές αναφυλακτικές αντιδράσεις μπορεί να έχουν απροσδόκητη εξέλιξη και σοβαρότατες επιπλοκές. Η διαφορά μεταξύ ζωής και θανάτου είναι δυνατόν να εξαρτάται από την ταχύτητα με την οποία ένας γιατρός αναγνωρίζει και αντιμετωπίζει τις καταστάσεις αυτές.
Η πρώτη ιστορική καταγραφή για τη συστηματική αναφυλαξία είναι στα ιερογλυφικά
και αφορά τον αιφνίδιο θάνατο ενός Αιγυπτίου Φαραώ μετά από τσίμπημα σφήγκας
το 2640 π.Χ..
Ο όρος αναφυλαξία (anaphylaxis ελληνικός όρος που σημαίνει το αντίθετο της προστασίας ) περιγράφτηκε για πρώτη φορά από τους Portier και Richet το 1902.
Ορισμοί
Ως αναφυλαξία ορίζεται η άμεση συστηματική αντίδραση που οφείλεται σε ταχεία IgE ανοσολογικά μεσολαβούμενη, απελευθέρωση ισχυρών αγγειοδραστικών μεσολαβητών από τα ιστικά μαστοκύτταρα και τα περιφερικά βασεόφιλα
Αναφυλακτοειδείς ονομάζονται οι άμεσες συστηματικές αντιδράσεις που μιμούνται την αναφυλαξία αλλά δεν προκαλούνται από IgE μεσολαβούμενες ανοσολογικές απαντήσεις, δηλαδή δεν είναι απαραίτητη η ευαισθητοποίηση του ατόμου στο αίτιο
που προκάλεσε την αντίδραση όπως στην αναφυλαξία.
Επιδημιολογία
Ο επιπλασμός και η επίπτωση του συνόλου των αναφυλακτικών αντιδράσεων δεν είναι γνωστή με ακρίβεια. Από αναδρομικές μελέτες επισκέψεων σε τμήματα επειγόντων περιστατικών υπολογίζονται περίπου σε 10 περιπτώσεις αναφυλαξίας σε τμήματα επειγόντων που εξυπηρετούν κοινότητες 100000 ατόμων.
Οι περισσότερες αναφορές αναφέρονται στα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της αναφυλαξίας που προκαλούν συγκεκριμένα αίτια. Ετσι, υπολογίζεται ότι το 1% αυτών που παίρνουν Μη Στερινοειδή Αντιφλεγμονώδη (NSAIDs) φάρμακα, 1-5 στα 10000 άτομα λαμβάνουν πενικιλλίνη, το 1% των ατόμων που παίρνουν ιοντικά σκιαγραφικά, 5 στα 20000 που χειρουργούνται, παρουσιάζουν συστηματικές αναφυλακτικές αντιδράσεις. Τα NSAΙDs και τα αντιβιοτικά (κυρίως πενικιλλίνη και β-λακταμικά) αποτελούν τα συχνότερα αίτια αναφυλαξίας στους ενήλικες. Κάθε χρόνο στην Αμερική πεθαίνουν 400 άτομα από λήψη πενικιλίνης, 900 από χορήγηση σκιαγραφικών, 3 από επαφή με Latex, 40-100 από νυγμούς υμενοπτέρων.
Η επίπτωση της συστηματικής αναφυλαξίας στον πληθυσμό των ΗΠΑ δεν είναι τόσο
σπάνια όσο πιστεύεται και κυμαίνεται από 1,21 % μέχρι 15,04 %.
Θεραπεία συστηματικής αναφυλαξίας
Η αναφυλαξία είναι δυνατόν να είναι απειλητική για τη ζωή. Η αρχική εκτίμηση του ασθενούς είναι πολύ σημαντική και πρέπει να περιλαμβάνει:
Α. Εκτίμηση της βατότητας των αεραγωγών
Β. Μέτρηση αρτηριακής πίεσης
Γ. Εκτίμηση καρδιακής λειτουργίας
Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάσει συμπτώματα απειλητικά για τη ζωή μέσα σε λίγα λεπτά ή κατά τη διάρκεια της εξέλιξης του επεισοδίου. Σημεία απειλητικά για τη ζωή που χρειάζονται ιδιαίτερη προσοχή είναι ο εισπνευστικός και ο εκπνευστικός συρριγμός , αναπνευστική δυσχέρεια, υπόταση, αρρυθμίες, καταπληξία, σπασμοί, απώλεια συνείδησης.Η αρχική εκτίμηση του ασθενούς είναι γρήγορη με έμφαση στα παραπάνω σημεία. Σε περίπτωση απόφραξης των αεραγωγών θα πρέπει με κάθε μέσο (διασωλήνωση, τραχειοστομία) να διατηρηθεί η βατότητά τους και σε περίπτωση απουσίας σφύξεων και αναπνοής να εκτελεστεί πλήρες πρωτόκολλο καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης.
Αρχικά τοποθετούμε τον ασθενή σε ύπτια θέση και χορηγούμε Ο2 . Αν το αλλεργιογόνο έχει εισέλθει με νυγμό μπορούμε στο σημείο αυτό να εφαρμόσουμε ίσχαιμη περίδεση (Tournique) ώστε να περιορίσουμε την απορρόφησή του.
Η γρήγορη χορήγηση της ενδεικνυόμενης φαρμακευτικής αγωγής είναι αποφασιστικής σημασίας για την εξέλιξη του επεισοδίου και περιλαμβάνει:
Χειρισμός ασθενών με αναφυλακτική αντίδραση
Η οξεία αλλεργική αντίδραση μετά την έκθεση σε συγκεκριμένο παράγοντα (πχ τροφή, φάρμακο, τσίμπημα εντόμου) επιβάλλει την εκπαίδευση του ασθενούς, είτε από το γενικό γιατρό είτε από ειδικό αλλεργιολόγο. Η εκπαίδευση αυτή πρέπει να περιλαμβάνει την ανάλυση παραγόντων που τον καθιστούν σε κίνδυνο νέων επεισοδίων στο μέλλον, τους τρόπους αποφυγής των παραγόντων αυτών και τα μέτρα αντιμετώπισης από τον ίδιο ενός νέου πιθανού επεισοδίου.
Οι ασθενείς με τροφική αλλεργία πρέπει να μάθουν να αναγνωρίζουν τα συστατικά που αναγράφονται στις ετικέτες των έτοιμων τροφών ώστε να αποφεύγουν τη συγκεκριμένη τροφή που έχουν ευαισθησία.
Οι ασθενείς με αλλεργία σε φάρμακα πρέπει να ενημερωθούν για όλα τα σκευάσματα με διασταυρούμενη ευαισθησία που πρέπει να αποφύγουν. Η περίπτωση μελλοντικής χρήσης ενός τέτοιου φαρμάκου πρέπει να συνοδεύεται από συγκεκριμένο πλάνο για το οποίο ενημερώνεται ο ασθενής (π.χ. προθεραπεία και χρήση ουσιών χαμηλής ωσμωτικότητας στην περίπτωση αλλεργίας σε σκιαγραφικά και απευαισθητοποίηση στην περίπτωση λήψης αντιβιοτικών).
Ασθενείς με αναφυλαξία σε τσιμπήματα υμενοπτέρων εκπαιδεύονται για συγκεκριμένα μέτρα αποφυγής και παραπέπονται για ανοσοθεραπεία σε ειδικό αλλεργιολογικό κέντρο.
Ολοι οι ασθενείς θα πρέπει να μάθουν να αναγνωρίζουν την έναρξη των επεισοδίων και να φέρνουν μαζί τους συσκευή αδρεναλίνης μιάς χρήσης την οποία να γνωρίζουν καλά να χρησιμοποιούν.
Ο εφοδιασμός των ασθενών αυτών με ειδικές κάρτες αναγνώρισης που αναφέρεται ο υπεύθυνος παράγοντας είναι πιθανότατα αναγκαίος.
Η πρώτη ιστορική καταγραφή για τη συστηματική αναφυλαξία είναι στα ιερογλυφικά
και αφορά τον αιφνίδιο θάνατο ενός Αιγυπτίου Φαραώ μετά από τσίμπημα σφήγκας
το 2640 π.Χ..
Ο όρος αναφυλαξία (anaphylaxis ελληνικός όρος που σημαίνει το αντίθετο της προστασίας ) περιγράφτηκε για πρώτη φορά από τους Portier και Richet το 1902.
Ορισμοί
Ως αναφυλαξία ορίζεται η άμεση συστηματική αντίδραση που οφείλεται σε ταχεία IgE ανοσολογικά μεσολαβούμενη, απελευθέρωση ισχυρών αγγειοδραστικών μεσολαβητών από τα ιστικά μαστοκύτταρα και τα περιφερικά βασεόφιλα
Αναφυλακτοειδείς ονομάζονται οι άμεσες συστηματικές αντιδράσεις που μιμούνται την αναφυλαξία αλλά δεν προκαλούνται από IgE μεσολαβούμενες ανοσολογικές απαντήσεις, δηλαδή δεν είναι απαραίτητη η ευαισθητοποίηση του ατόμου στο αίτιο
που προκάλεσε την αντίδραση όπως στην αναφυλαξία.
Επιδημιολογία
Ο επιπλασμός και η επίπτωση του συνόλου των αναφυλακτικών αντιδράσεων δεν είναι γνωστή με ακρίβεια. Από αναδρομικές μελέτες επισκέψεων σε τμήματα επειγόντων περιστατικών υπολογίζονται περίπου σε 10 περιπτώσεις αναφυλαξίας σε τμήματα επειγόντων που εξυπηρετούν κοινότητες 100000 ατόμων.
Οι περισσότερες αναφορές αναφέρονται στα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της αναφυλαξίας που προκαλούν συγκεκριμένα αίτια. Ετσι, υπολογίζεται ότι το 1% αυτών που παίρνουν Μη Στερινοειδή Αντιφλεγμονώδη (NSAIDs) φάρμακα, 1-5 στα 10000 άτομα λαμβάνουν πενικιλλίνη, το 1% των ατόμων που παίρνουν ιοντικά σκιαγραφικά, 5 στα 20000 που χειρουργούνται, παρουσιάζουν συστηματικές αναφυλακτικές αντιδράσεις. Τα NSAΙDs και τα αντιβιοτικά (κυρίως πενικιλλίνη και β-λακταμικά) αποτελούν τα συχνότερα αίτια αναφυλαξίας στους ενήλικες. Κάθε χρόνο στην Αμερική πεθαίνουν 400 άτομα από λήψη πενικιλίνης, 900 από χορήγηση σκιαγραφικών, 3 από επαφή με Latex, 40-100 από νυγμούς υμενοπτέρων.
Η επίπτωση της συστηματικής αναφυλαξίας στον πληθυσμό των ΗΠΑ δεν είναι τόσο
σπάνια όσο πιστεύεται και κυμαίνεται από 1,21 % μέχρι 15,04 %.
Κλινική εικόνα
Κλινικά, ο όρος αναφυλαξία χρησιμοποιείται για να περιγράψει την ταχέως εξελισσόμενη γενικευμένη αντίδραση με κνίδωση, αγγειοοίδημα, οίδημα λάρυγγα, υπόταση, βρογχόσπασμο, ναυτία, έμετο, κοιλιακά άλγη, διάρροια, καρδιακές επιπλοκές όπως αρρυθμίες. Οι κλινικές αυτές εκδηλώσεις μπορεί να συμβαίνουν μεμονωμένες ή σε διάφορους συνδυασμούς και συνήθως εμφανίζονται αμέσως μετά την έκθεση στον υπεύθυνο παράγοντα. Τα σημεία και τα συμπτώματα όμως της αναφυλαξίας μπορεί να εμφανιστούν 30 με 60 λεπτά μετά την έκθεση και σε κάποιες περιπτώσεις η έναρξη μπορεί να καθυστερήσει περισσότερο από μία ώρα. Οι κλινικές εκδηλώσεις μπορεί να είναι παρατεταμένες και να παρουσιάζουν σημαντική ποικιλία απάντησης στην εφαρμοζόμενη αγωγή. Αρκετές φορές, μετά την υποχώρηση των αρχικών συμπτωμάτων (αυτόματα ή μετά από θεραπεία), παρατηρείται επανεμφάνιση του φαινομένου μετά από μερικές ώρες. Στην περίπτωση αυτή μιλάμε για τη διφασική αναφυλακτική αντίδραση
Διαφορική διάγνωση
Όταν τα συμπτώματα της αναφυλαξίας είναι τυπικά συνήθως δεν υπάρχει ιδιαίτερο πρόβλημα αναγνώρισής της. Όπως όμως είδαμε είναι πιθανόν η εισβολή μια οξείας αλλεργικής αντίδρασης να γίνει με πολλούς και άτυπους τρόπους.
Η μεγάλη ποικιλία εκδηλώσεων της συστηματικής αναφυλαξίας καθιστά αφενός μεν πολύ ευρύ το φάσμα της διαφορικής της διάγνωσης, αφετέρου πολύ άτυπη την κλινική της εικόνα. Έτσι η αναφυλαξία μπορεί να παρουσιαστεί ως ένα ανεξήγητο συγκοπτικό επεισόδιο, οξύ καρδιακό συμβάν ή ακόμα και σαν αιφνίδιος θάνατος
Η ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΙ:
Θεραπεία συστηματικής αναφυλαξίας
Η αναφυλαξία είναι δυνατόν να είναι απειλητική για τη ζωή. Η αρχική εκτίμηση του ασθενούς είναι πολύ σημαντική και πρέπει να περιλαμβάνει:
Α. Εκτίμηση της βατότητας των αεραγωγών
Β. Μέτρηση αρτηριακής πίεσης
Γ. Εκτίμηση καρδιακής λειτουργίας
Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάσει συμπτώματα απειλητικά για τη ζωή μέσα σε λίγα λεπτά ή κατά τη διάρκεια της εξέλιξης του επεισοδίου. Σημεία απειλητικά για τη ζωή που χρειάζονται ιδιαίτερη προσοχή είναι ο εισπνευστικός και ο εκπνευστικός συρριγμός , αναπνευστική δυσχέρεια, υπόταση, αρρυθμίες, καταπληξία, σπασμοί, απώλεια συνείδησης.Η αρχική εκτίμηση του ασθενούς είναι γρήγορη με έμφαση στα παραπάνω σημεία. Σε περίπτωση απόφραξης των αεραγωγών θα πρέπει με κάθε μέσο (διασωλήνωση, τραχειοστομία) να διατηρηθεί η βατότητά τους και σε περίπτωση απουσίας σφύξεων και αναπνοής να εκτελεστεί πλήρες πρωτόκολλο καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης.
Αρχικά τοποθετούμε τον ασθενή σε ύπτια θέση και χορηγούμε Ο2 . Αν το αλλεργιογόνο έχει εισέλθει με νυγμό μπορούμε στο σημείο αυτό να εφαρμόσουμε ίσχαιμη περίδεση (Tournique) ώστε να περιορίσουμε την απορρόφησή του.
Η γρήγορη χορήγηση της ενδεικνυόμενης φαρμακευτικής αγωγής είναι αποφασιστικής σημασίας για την εξέλιξη του επεισοδίου και περιλαμβάνει:
- Αδρεναλίνη 0,3-0,5 mg δηλαδή 0,3-0,5 ml από διάλυμα 1:1000 (3 έως 5 γραμμές μιας σύριγγας ινσουλίνης από την αμπούλα αναραίωτη) υποδόρια ή ενδομυικά. Η αδρεναλίνη προκαλεί σύσπαση των αγγείων, βρογχοδιαστολή και ελάττωση της απελευθέρωσης μεσολαβητών από τα μαστοκύτταρα,είναι το πρώτο φάρμακο εκλογής για την αντιμετώπιση αλλεργικού shock.
- Αντισταμινικά
- Κορτικοειδή ενδοφλέβια. Σημειώνεται ότι η δραστικότητα των στεροειδών στην οξεία αναφυλακτική αντίδραση (εκτός της δράσης τους στις διφασικές και στις παρατεταμένες αντιδράσεις) δεν έχει πλήρως επιβεβαιωθεί.
- Η2 αναστολείς
- Β2 διεγέρτες σε περίπτωση βρογχόσπασμου.
- Χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών.
Χειρισμός ασθενών με αναφυλακτική αντίδραση
Η οξεία αλλεργική αντίδραση μετά την έκθεση σε συγκεκριμένο παράγοντα (πχ τροφή, φάρμακο, τσίμπημα εντόμου) επιβάλλει την εκπαίδευση του ασθενούς, είτε από το γενικό γιατρό είτε από ειδικό αλλεργιολόγο. Η εκπαίδευση αυτή πρέπει να περιλαμβάνει την ανάλυση παραγόντων που τον καθιστούν σε κίνδυνο νέων επεισοδίων στο μέλλον, τους τρόπους αποφυγής των παραγόντων αυτών και τα μέτρα αντιμετώπισης από τον ίδιο ενός νέου πιθανού επεισοδίου.
Οι ασθενείς με τροφική αλλεργία πρέπει να μάθουν να αναγνωρίζουν τα συστατικά που αναγράφονται στις ετικέτες των έτοιμων τροφών ώστε να αποφεύγουν τη συγκεκριμένη τροφή που έχουν ευαισθησία.
Οι ασθενείς με αλλεργία σε φάρμακα πρέπει να ενημερωθούν για όλα τα σκευάσματα με διασταυρούμενη ευαισθησία που πρέπει να αποφύγουν. Η περίπτωση μελλοντικής χρήσης ενός τέτοιου φαρμάκου πρέπει να συνοδεύεται από συγκεκριμένο πλάνο για το οποίο ενημερώνεται ο ασθενής (π.χ. προθεραπεία και χρήση ουσιών χαμηλής ωσμωτικότητας στην περίπτωση αλλεργίας σε σκιαγραφικά και απευαισθητοποίηση στην περίπτωση λήψης αντιβιοτικών).
Ασθενείς με αναφυλαξία σε τσιμπήματα υμενοπτέρων εκπαιδεύονται για συγκεκριμένα μέτρα αποφυγής και παραπέπονται για ανοσοθεραπεία σε ειδικό αλλεργιολογικό κέντρο.
Ολοι οι ασθενείς θα πρέπει να μάθουν να αναγνωρίζουν την έναρξη των επεισοδίων και να φέρνουν μαζί τους συσκευή αδρεναλίνης μιάς χρήσης την οποία να γνωρίζουν καλά να χρησιμοποιούν.
Ο εφοδιασμός των ασθενών αυτών με ειδικές κάρτες αναγνώρισης που αναφέρεται ο υπεύθυνος παράγοντας είναι πιθανότατα αναγκαίος.
Αλλεργιολόγος
No comments:
Post a Comment